Cеминар «Современные методы диагностики рака мочевого пузыря» (отчет)

6 ноября 2008 года в НИИ урологии города Москвы состоялся семинар, посвященный современным методам диагностики и лечения рака мочевого пузыря.

Семинар проводился в конференц-зале НИИ урологии по адресу Москва, 3-я Парковая, 51. В работе семинара приняли участие врачи, ординаторы, аспиранты.

Яненко Элана Константиновна

Семинар открыла профессор, доктор медицинских наук Яненко Элана Константиновна. Она подчеркнула важность темы докладов не только для учащихся, но и для практикующих урологов со стажем. Это связано с тем, что количество случаев рака мочевого пузыря увеличивается, по-прежнему остается большой доля впервые выявленных запущенных опухолей мочевого пузыря, появляются новые методы ранней диагностики, радикального малоинвазивного лечения.

С первым докладом выступил к.м.н. Самсонов Юрий Владимирович.

В докладе автор осветил состояние проблемы диагностики и лечения рака мочевого пузыря. Были продемонстрированы показатели заболеваемости и смертности рака мочевого пузыря в России. Отмечено, что в отличие от развитых стран на долю местно-распространенного рака мочевого пузыря в России приходится 39,7%, что отражается в высоких показателях смертности от рака мочевого пузыря. С современных позиций и представлений были рассмотрены классификации рака мочевого пузыря.

Было отдельно сообщено о том, что отсутствие онкологической настороженности у врачей общей практики, безграмотность населения относительно онкологических заболеваний и гипердиагностика инвазивных форм рака мочевого пузыря приводят к тому, что на долю поверхностного (немышечно-инвазивного) рака мочевого пузыря приходится только лишь 57,4%. В европейских странах на долю поверхностного рака мочевого пузыря приходится около 70—80%.

Автором были рассмотрены методики и эффективность различных видов лечения поверхностного рака мочевого пузыря. Автором названы основные методы противорецидивного (адъювантного) лечения после выполнения органосохраняющей трансуретральной резекции мочевого пузыря. Было отмечено, что частота рецидивирования после трансуретральной резекции в комбинации с внутрипузырной химиотерапией составляет около 37%, а при сочетании с внутрипузырной БЦЖ терапией 21%. Были перечислены основные причины рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря, к которым, по мнению автора, относится мультицентричность опухоли, наличие невыявленных очагов карциномы in situ, имплантация опухолевых клеток и низкая дифференцировка опухоли. Было сказано, что каждый последующий рецидив увеличивает вероятность появления менее дифференцированного и более инвазивного варианта опухоли, т.е. прогрессирование опухоли.

В отношении инвазивного рака мочевого пузыря было сказано, что «золотым стандартом» радикального лечения является радикальная цистэктомия. Перечислены основные реконструктивно-пластические операции в онкоурологии, это - накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника, накожное отведение в кишечный кондуит без континенции, отведение мочи в непрерывный кишечник, накожное отведение мочи в континентный резервуар, ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре.

В отношении местно-распространенного рака мочевого пузыря (стадия Т3в-4 N0-2 M0) было сказано, что цистэктомия связана с высокой вероятностью местного рецидива, вследствие невозможности радикального удаления опухоли и наличия практически у 100% пациентов на этой стадии субклинических метастазов. В связи с этим большинство авторов указывает на необходимость проведения комбинированного лечения: неоадьювантной или адьювантной химиотерапии и (или) лучевой терапии с цистэктомией. Были перечислены основные цели неоадъювантной химиотерапии, это - уменьшение объема опухоли, повышение резектабельности опухоли, воздействие на микрометастазы, повышение абластичности операции.

В отношении противорецидивной (адъювантной) терапии автор сообщил, что системная полихимиотерапия по схеме M-VAC в настоящее время является стандартной и наиболее распространенной схемой химиотерапии, клинический эффект при проведении которой достигается в 72% случаев, а полная регрессия наблюдается у 36% пациентов. Кроме того, автором высоко оценена эффективность системной полихимиотерапии в виде комбинации гемцитабина с производными платины. В данном случае клинический эффект наступает до67%, а полная регрессия в 22%-32% случаев. При этом немаловажным является более низкая токсичность гемцитабина в сочетании с препаратами платины по сравнению с системной полихимиотерапией по схеме M-VAC.

В заключение автор доклада сделал следующие выводы:

Комбинированное лечение позволяет получить достаточно высокую выживаемость при местно-распространенном раке мочевого пузыря
Неоадъювантная химиотерапия имеет лучший показатель выживаемости по сравнению с адъювантной химиотерапией.
Выявлено достоверно большее время до прогрессии опухоли при лечении с использованием неоадъювантной химиотерапией.
Лекарственная токсичность зависит от спектра применяемых химиопрепаратов и не связана с режимом химиотерапии.
При неоадъювантной химиотерапии незначительно увеличивается частота послеоперационных осложнений.

Презентация доклада "Состояние проблемы диагностики и лечения рака мочевого пузыря"

В начале доклада «Современные методы диагностики рака мочевого пузыря» к.м.н. Самсонов Юрий Владимирович отметил, что решающим значением для выбора метода лечения и оценки дальнейшего прогноза при раке мочевого пузыря является своевременность диагностики. Было отмечено, что на всех стадиях рака мочевого пузыря применение рутинных и современных методов обследования дает возможность у 96 % больных правильно установить степень местного распространения опухоли.

Автор напомнил, что макро- и микрогематурия — главные симптомы рака мочевого пузыря выявляются у 80% - 90% больных. Однако докладчик сделал акцент на том, что степень гематурии не коррелирует со стадией болезни и это в большинстве случаев приводит к выявлению рака мочевого пузыря на более поздних стадиях.

Было обращено внимание на важность проведения детального урологического обследования при выявлении микрогематурии у пациентов старше 50лет, что в 5% случаев бессимптомной микрогематурии позволяет выявить рак мочевого пузыря. Отмечено, что по мере роста опухоли в 12,5% случаев появляется боль над лоном, которая вначале связана с мочеиспусканием, а затем становится постоянной.

Докладчик сообщил, что рак мочевого пузыря является крайне агрессивным заболеванием, склонным к метастазированию уже на ранних стадиях. Так частота метастазирования при поверхностном раке мочевого пузыря достигает 5%, при carcinoma in situ - 20%, а у 50% пациентов с инвазивной опухолью метастатическое поражение обнаруживаются уже при первичном обращении. Также отмечено, что только у трети пациентов с диагностированным раком мочевого пузыря не отмечается метастатического поражения лимфоузлов.

Автор доклада перечислил основные методы обследования рака мочевого пузыря.

Одним из общепризнанных неинвазивных и информативных методов, по мнению автора, является ультразвуковая диагностика, чувствительность которого при определении стадии опухолевого процесса составляет при Т1 - 80,6 %, при Т2 - 91,2 %, при Т 3-4 - 93,3 %. При этом автор доклада обратил внимание слушателей на то, что выявляемость опухолей менее 0,5 см не превышает 38 %, что, по мнению автора, связано с малой емкостью мочевого пузыря и изменениями его стенки после проведенного ранее лечения. Неправильная интерпретация данных полученных при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря, а также наличие выраженной дизурии в 15%-30% являются причиной диагностических ошибок в диагностике рака мочевого пузыря. Автор отметил, что применение трансуретрального ультразвукового сканирования мочевого пузыря считается наиболее достоверным методом УЗИ диагностики, особенно для определения глубины инвазии стенки пузыря, рака in situ и степени истончения стенки пузыря после трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР).

Среди ренгенологических методов обследования были названы экскреторная урография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

К выбору метода рентгенологической диагностики, по утверждению автора, следует прибегать только лишь после выполнения клинических, ультразвуковых и эндоскопических методов диагностики рака мочевого пузыря, поскольку эти диагностические методы дополняют друг друга в определении стадии опухолевого процесса. Таким образом, не всегда требуется выполнение дорогостоящих и необоснованных в ряде случаев методов рентгеновской компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

По утверждению докладчика, низкая частота выявления признаков заболевания при экскреторной урографии позволяют относить данный метод лишь к дополнительным методам диагностики рака мочевого пузыря. Было отмечено, что главным преимуществом экскреторной урографии является возможность обнаружить опухоли лоханки и мочеточников, которые метастазируют в мочевой пузырь.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) также имеет определенные ограничения к применению при раке мочевого пузыря, что, по мнению автора, связано с недостаточной четкостью визуалиации начальных стадий рака мочевого пузыря и соответственно невозможностью определения глубины опухолевой инвазии. Таким образом, докладчик определил эффективность рентгеновской компьютерной томографии в стадировании рака мочевого пузыря, как низкую. Однако были перечислены состояния, при которых метод рентгеновской компьютерной томографии наиболее информативен, это - обширное прорастание новообразований в соседние органы и метастатическое поражение лимфатических узлов, особенно при их размере более 1,5 см. Так, докладчик сообщил, что точность определения Т4 стадии и поражения регионарных лимфоузлов при рентгеновской компьютерной томографии составляет 87% - 100%.

В отношении магнито-резонансной томографии (МРТ) было сказано, что это современный и наиболее эффективный метод лучевой диагностики рака мочевого пузыря.

Магнито-резонансная томография имеет значительные преимущества перед рентгеновской компьютерной томографией, что связано с более высоким контрастным разрешением и возможностью получения информации, в отличии от компьютерной томографии, в разных плоскостях. Точность МРТ по данным автора при определении распространенности опухолевого процесса составляет при стадии Т3а и Т3б - от 73% до 96%, при стадии Т4а - 97%, Т4б - 100%.

Было отмечено, что основным методом диагностики рака мочевого пузыря на сегодняшний день остается цистоскопия, которая достаточно проста и технически доступна каждому специалисту и позволяет определять опухоль мочевого пузыря на ранних стадиях, при которой обязательно производится биопсия и, по показаниям, трансуретральная резекция. По утверждению автора, обязательным условием для диагностики рака мочевого пузыря является выполнение биопсии из разных участков опухоли, а также окружающей измененной и неизмененной слизистой пузыря и уретры.

Кроме того, докладчик сделал акцент на необходимости осмотра уретры на всем протяжении при проведении цистоскопии, поскольку рецидив рака в уретре выявляется у 14% пациентов, перенесших цистэктомию.

Были перечислены самые частые гистологические варианты строения опухолей мочевого пузыря, это — переходно-клеточный рак — 90%, плоскоклеточный рак — 6%, аденокарцинома — 4%.

Автор перечислил современный ряд опухолевых маркеров рака мочевого пузыря, отметив при этом, что по настоящему надежного теста на сегодняшний день не существует и многие методы сейчас находятся только на стадии научного изучения.

Наиболее исследованы и часто применяются в клинической практике опухолевые маркеры ВТА stat tes, BTA TRAK Test, NMP-2, FDP, теломераз.

Презентация доклада «Современные методы диагностики рака мочевого пузыря»

Доклад Алтунина Дениса Валерьевича был посвящен флуоресцентной диагностике рака мочевого пузыря.

По утверждению автора, современные задачи в лечении такого коварного заболевания, как рак мочевого пузыря, заключаются в разработке и внедрении в клиническую практику технологий, позволяющих точно стадировать и выявлять сложные опухоли уротелия на ранних стадиях, разработке органосохраняющих оперативных вмешательств в комбинации с методами обеспечивающими радикальность операций, а также в разработке методов адъювантной (противорецидивной) терапии после проведения органосохраняющих видов лечения.

Докладчик перечислил проблемы диагностики сложных форм поверхностного рака мочевого пузыря. Так было отмечено, что 20-30% неоплазии уротелия представляют собой плоские образования, по гистологической структуре чаще всего являющиеся дисплазией эпителиального слоя или carcinoma in situ (CIS). Также было сказано, что при выявлении дисплазии высокой степени в 36% случаев выявляется прорастание в мышечный слой мочевого пузыря, а при carcinoma in situ этот показатель равен 83%. Были представлены данные исследования, которое убедительно показало, что в выявление при полифокальной биопсии дисплазии высокой степени или carcinoma in situ является решающим прогностическим фактором в отношении прогрессирования опухоли и вероятность рецидива рака мочевого пузыря в данном случае, по данным Kiemeney, составляет 65%. Отдельно был сделан акцент на проблеме резидуальных опухолей, которые, по данным автора, являются основной причиной рецидивов рака мочевого пузыря. Так автор, ссылаясь на исследования, проведенные под руководством Melsdorf, сообщил, что при повторных резекциях до 63% возможно выявление остаточных опухолей, а при повторной резекции после удаления единичной солитарной опухоли в 25% случаев выявляются другие опухоли. Таким образом, был сделан вывод о том, что крайне важным является детальный анализ областей кажущихся нормальными при выполнении цистоскопии в обычном свете. По убеждению докладчика выполнение диагностической цистоскопии и эндоскопических вмешательств под флуоресцентным контролем позволяет повысить контроль за радикальностью лечения и своевременно диагностировать сложные формы опухолей уротелия.

Денис Валерьевич напомнил слушателям основные методы диагностики поверхностных форм рака мочевого пузыря. При этом в отношении диагностической цистоскопии было сказано, что крайне затруднительной представляется диагностика плоских опухолей, а также участков carcinoma in situ (CIS), верификация которой подчас сложна и для квалифицированного морфолога.

Автор обратил внимание на тот факт, что даже при обязательном выполнении полифокальной биопсии в 40% в течение 3 лет выявляется рецидив, что по убеждению докладчика связано с забором материала при выполнении щипковой биопсии вслепую.

В отношении цитологического исследования мочи было отмечено, что метод особенно ценен при диагностике средне и малодифференцированных опухолей мочевого пузыря и carcinoma in situ (CIS), при которой нет специфических признаков. Также было сказано, что обнаружение злокачественных клеток в моче может указывать на наличие опухоли в мочевом тракте, даже если нет данных за неё по результатам других методов исследования. По мнению автора, это позволяет отнести цитологическое исследование к практически 100% по специфичности методам. Однако, по утверждению докладчика, чувствительность цитологии не превышает 51% и ее эффективность напрямую коррелирует со степенью злокачественности и стадией рака мочевого пузыря. Так, было отмечено, что при стадии G1-G2 – цитологическое исследование мочи и промывных вод позволяет диагностировать рак мочевого пузыря в 40%, а при стадии G3 – в 93%, что не позволяет полагаться на этот метод в верификации начальных стадий заболевания.

Автор отметил, что в последнее время большие надежды возлагаются на метод флуоресцентной диагностики, который особенно широко применяется при опухолях мочевого пузыря. Докладчик напомнил, что метод флуоресцентной диагностики основан на способности некоторых веществ селективно накапливаться в патологически измененных тканях и при освещении их светом определенной длины волны флюоресцировать, т.е. излучать свет. По интенсивности свечения можно определить степень накопления флуоресцентного вещества в опухолевой и диспластической ткани, что позволяет оценить размеры, форму, расположение опухоли и возможное ее прорастание в здоровую окружающую ткань и обнаружить невидимые при обычном свете опухоли, а также определить необходимость оперативного вмешательства и его объем.

По данным автора чувствительность флуоресцентной цистоскопии составляет около 97%, а специфичность около 70%.

По убеждению автора, флуоресцентная цистоскопия является одной из важных составляющих в комбинированном лечении и наблюдении за пациентами, перенесшими трансуретральную резекцию мочевого пузыря.

В своем докладе Алтунин Д. В. детально описал и продемонстрировал методику выполнения трансуретрального удаления опухоли мочевого пузыря под флуоресцентным контролем. Автор отметил, что ТУР-биопсия выполняется у основания опухоли с резекцией глубоколежащих слоев, а при небольших опухолях удаляется все новообразование с подлежащими тканями. Повысить радикальность трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря автор предлагает с помощью флуоресцентной цистоскопии, выполнение которой оправдано в большинстве случаев рака мочевого пузыря. В подтверждение был представлен экономический анализ использования флуоресцентной диагностики после ТУР (трансуретральной резекции) мочевого пузыря. Так за счет более высокой ранней выявляемости рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции удалось снизить суммарные затраты за весь период наблюдения за пациентами на 1/3.

Автором подробно описана методика проведения фотодинамической терапии рака мочевого пузыря в противорецидивном (адъювантном) режиме с использованием препарата Фотосенс. Был описал механизм развития фототоксических реакций в опухолевых клетках, накопивших фотосенсибилизатор. Докладчиком продемонстрированы предварительные данные проведения ФДТ мочевого пузыря у 36 пациентов. По данным автора, применение адъювантной фотодинамической терапии в противорецидивном режиме на сроке наблюдения 26 месяцев позволяет снизить вероятность рецидива в течение 2 лет до 16,6%.

Автор доклада позволил себе сделать вывод о том, что флуоресцентная цистоскопия с использованием отечественного фотосенсибилизатора Аласенс является высокоэффективным методом верификации сложных форм рака мочевого пузыря, которая по сравнению с цистоскопией в белом свете, позволяет оптимально выполнить полифокальную биопсию и получить представление об объеме поражения уротелия более точно. По утверждению докладчика необходимо включить методы флуоресцентной диагностики в перечень обязательных диагностических критериев при раке мочевого пузыря.

Алтунин Д.В. перечислил основные перспективные направления научно-практических исследований флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии в урологии, это — разработка малоинвазивных технологий в лечении рака мочевого пузыря с применением методов фотодинамической диагностики и терапии, разработка органосохраняющих видов лечения инвазивного рака мочевого пузыря с использованием фотодинамической терапии.