Сивков А. В., Жернов А. А., Кешишев Н. Г., Шадёркин И. А., Абдуллин И. И., Щербинин С. Н., Фатихов Р. Р., Корякин А. В., Ковченко Г. А.

В марте 2010 года одновременно в НИИ урологии и на кафедре урологии МГМСУ проведены первые в России операции криоаблации при раке предстательной железы и опухолях почек. Ниже приводим материл выполнения криаблации новообразований, выполненных на базе НИИ урологии.

В последние годы, благодаря выраженному техническому прогрессу в области ультразвуковой и рентгенологической визуализации, резко возросла частота выявления таких грозных заболеваний, как рак почки и рак предстательной железы. Эти заболевания выявляются на ранних стадиях, что позволяет выполнять их радикальное лечение. Наряду с традиционными и хорошо зарекомендовавшими себя хирургическими и лучевыми методами все большее распространение получают малоинвазивные методики – брахитерапия, HIFU-терапия, радиочастотная аблация и криоаблация. Все они разрабатывались с целью минимизировать объем хирургического вмешательства с сохранением органа, но без потери онкологической эффективности. Многие из этих вмешательств могут выполняться в амбулаторных условиях, с минимально выраженными побочными эффектами, и практически не влияют на физическую и социальную активность пациента, что в последнее время особенно актуально. У соматически отягощенных пациентов, для которых само по себе проведение открытых или лапароскопических вмешательств представляет большой риск, подобные процедуры являются едва ли не единственным радикальным методом лечения.

Уже имея в своем арсенале современные хирургические методы лечения рака почки (открытая и лапароскопическая резекция почки и нефрэктомия), все разнообразие органоуносящих и малоинвазивных методов лечения рака предстательной железы (открытая и лапароскопическая радикальная простатэктомия, брахитерапия, HIFU-терапия) в ФГУ «НИИ урологии» внедряется новый высокотехнологичный малоинвазивный способ лечения – криоаблация, применяющаяся как при раке простаты, так и доброкачественных и злокачественных опухолях почки.

Несмотря на инновационность методики, критерапия имеет богатую историю. Применению низких температур в медицине положил начало Джеймс Арнотт в 1845-1851гг, который с целью обезболивания и лечения опухолевых заболеваний кожи, матки и груди применял аппликации из солевых растворов, смешанных со льдом, достигая температуры до -24оС. Метод получил дальнейшее развитие с применением жидкого СО, который охлаждался при переходе в газообразное состояние, образуя хлопья «снега». Спрессованный в специальные аппликаторы «снег» применялся для лечения заболеваний кожи до 1960х годов. Внедрение внутритканевых металлических аппликаторов позволило применять метод и для лечения опухолей мозга и внутренних органов. В ХХ веке широкое применение приобрел жидкий азот, температура аппликатора достигала -1960С. Первые попытки применения сверхнизких температур при раке простаты были сделаны в 60х годах прошлого столетия, однако не получили широкого распространения в связи с невозможностью адекватного контроля за процессом заморозки, и, как следствие, неудовлетворительными результатами и большим количеством осложнений. Интерес к криохирургии возродился в конце 80х, чему безусловно способствовал технический прогресс в области ультразвуковой визуализации, а также развитие компьютерной техники. Не стояла на месте и инженерная мысль – в процессе длительных испытаний было решено отказаться от жидкого азота в пользу более удобного хладагента – аргона. Для оттаивания также стал применяться газ – гелий. Замораживание/оттаивание тканей основывается на эффекте Джоуля-Томпсона, легшего в основу криохирургических аппаратов 3го поколения – аргон при расширении охлаждается, гелий – нагревается. Охлаждение с помощью аргона возможно до -185, при проведении процедуры температура должна быть не выше -40. Газ циркулирует по криоиглам, представляющим из себя закрытый контур с разными (в зависимости от типа иглы) радиусом заморозки. Криомашины первых поколений представляли из себя громоздкие аппараты с довольно толстыми иглами, что вызывало дополнительные сложности при их введении. Внутритканевой контроль температуры не осуществлялся.

Рисунок 1. Криоаппараты первого и второго поколений. Хорошо видна большая толщина криоигл, ограничивавшая их количество, а значит и аккуратность заморозки

В НИИ урологии использовался аппарат 3-го поколения SeedNet Gold, производства компании Galil. Толщина игл составляет 17Ga, что соответсвует диаметру биопсийной иглы. Маленький размер позволяет разместить до 12-14 криоигл в промежности, а вариабельный объем заморозки обеспечивает достаточно точный захват опухоли или органа-мишени с минимальным воздействием на здоровые ткани.

Рисунок 2. Криоиглы третьего поколения. На кончике игл видны ледяные шарики, которые демострируют рабочее состояние криоигл

Контроль температуры осуществляется термодатчиками, измеряющими температуру как в зоне интереса, так и в окружающих тканях, таким образом, возможна интраоперационная коррекция степени промораживания, способствующая сохранению невовлеченных в опухолевый процесс структур. Дополнительно, по уретре устанавливается специальный обогревающий катетер, предовращающий некроз тканей мочеиспускательного канала.

Рисинок 3. Два цикла замораживания и оттаивания, изображены в виде кривой на графике

Повреждающий эффект криоаблации обусловлен обязательным чередованием фаз замораживания (быстрое) и оттаивания (медленное) и основывается на сочетании 3 патогенетических механизмов: непосредственный цитотоксический эффект, нарушение микроциркуляции, активация иммунной системы.

В марте 2010г при содействии компании «МПА Медицинские партнеры» и представителей компании Galil Medical (Dennis van der Molen и Mark Schoenmakers) совместно с доктором Питером Нилундом (Финляндия) в НИИ урологии были выполнены 2 криоаблации у пациентов с раком предстательной железы, 1 криоаблация с лапароскопическим контролем у пациентки с ангиомиолипомой почки.

Рисунок 4. Доктор Питер Нилунд (Финляндия) и доктор Корякин А. В. (НИИ урологии, Москва Россия) выполняют первую в России криоаблацию рака предстательной железы

Пациент Л. Один из них пациент Л. 65 лет. Был госпитализирован в НИИ Урологии с диагнозом: Рак предстательной железы T2сNхM0. Диагноз был подтвержден гистологически 2 года назад. Биопсия выполнялась по поводу повышения цифр ПСА до 6,45 нг/мл. Гистологическое заключение: аденокарцинома 2 степени дифференцировки, сумма Глиссона 1+3=4, без периваскулярной и периневральной инвазии. Опухоль занимает 8 % площади биоптатов. После монотерапевтического лечения (Флутамид в течение 6 месяцев) уровень PSA снизился до 1,45 нг/мл. При исследовании урофлоуметрических показателей явления инфравезикальной обструкции отсутсвуют.

Под спиномозговой анестезией, после обработки операционного поля выполнена фиброуретроцистоскопия. Патологии в области уретры и мочевого пузыря не обнаружено.

Рисунок 5. Фиброцистоскопия – виден неизменный семенной холмик

Под трансректальным ультразвуковым контролем с использованием шаблонной решетки в предстательную железу введено 14 термоигл. На расстояние между слизистой прямой кишки и задней поверхности простаты введен термодатчик, анологичный термодатчик установлен в правой доле предстальной железы. 2 термоиглы установлены в области фасции Денонвилье.

Рисунок 6. УЗИ контроль при установке термоигл

Выполнена фиброуретроцистоскопия. Повреждения уретры и шейки мочевого пузыря не обнаружено (Рисунок 6). Установлен уретральный обогревающий катетер.

Выполнено 2 цикла заморозки-оттаивания. Работа обогревающего катетера в течение 20 минут после 2-го цикла.

Рисунок 7. УЗИ картина формирования ледяного шара в области установки термоигл

Рисунок 8. Компрессия на промежность, работа обогревающего катетера

Выполнена компрессия в области промежности. Асептическая наклейка в месте вколов термоигл. Установлен уретральный катетер.

В раннем послеоперационном периоде, после удаления цистостомического дренажа больной не испытывал трудностей при мочеиспускании. Пациент отмечал незначительную болезненность в области операции, купирующуюся местным применением НПВС и не потребовавшую дополнительного обезболивания. Других побочных эффектов выявлено не было. Прооперированный находится на динамическом наблюдении, планируется регулярный контроль ПСА, выполнение ТРУЗИ, МРТ и КТ с контрастированием.

До                                                      После

До                                                      После

До                                                      После

Рисунок 9. МРТ пациента до выполнения криоаблации рака предстательной железы и через 14 дней после процедуры

Пациентка К., 59 лет. Диагноз: ангиомиолипома нижнего сегмента левой почки.

В 2002 при УЗИ выявлена ангиомиолипома нижнего сегмента левой почки диаметром 2 см. В течении 7 лет регулярных наблюдений динамики отмечено не было. Осенью 2010 на контрольном ультразвуковом исследовании отметили рост образования до 4 см. Компьютерная томография подтвердила рост ангиомиолипомы. (Рисунок 10). Учитывая рост образования, риск озлокачествления и вероятность кровотечения, пациентке было рекомендовано хирургическое удаление образования.

Рисунок 10. Левая почка размерами 11,0*4,9*4,6см. Конкрементов не выявлено. В артериальную и венозную фазу четко контрастируется корковый и мозговой слои почки. В нижнем сегменте, интрапаренхиматозно, с экстраренальным ростом определяется ангиомиолипома, размером 4,0*3,7*3,4см. Экскреторная функция почки сохранена. Выявленное образование не деформирует прилежащие группы чашечек. ЧЛС и мочеточник не расширены

19 марта 2010 года в условиях операционной OR-1, сотрудниками НИИ урологии совместно с хирургом из Финляндии Питером Нилундом, выполнена лапароскопическая криоаблация ангиомиолипомы левой почки.

Положение пациента на правом боку. Троакар 10 мм для лапароскопа установлен по парастернальной линии на уровне пупка, рабочие троакары 5 мм установлены на 5 см выше и ниже первого троакара по передне-ключичной линии. (Рисунок 11)

Рисунок 11. Расположение троакаров и расположение бригады хирургов.

Минимально инвазивная процедура заняла около 2 часов. Криодеструкция осуществлялась при помощи специальных ультратонких игл, которые были введены в опухоль под контролем зрения. Процедура состояла из двух циклов криотерапии, которые полностью разрушили опухоль. В этой процедуре была использована система SeedNet Gold и CryoNeedles, разработанная в Galil Medical. (Рисунок 12)

Рисунок 12. Ангиомиолипома почки с установленными иглами в фазу образования «ледяного шара» (ice-ball). Экран операционной OR1 и экран аппарата SeedNet Gold

По окончании процедуры, отмечалось кровотечение из места вколов игл, купированное местным применение гемостатической губки тахокомб.

Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на 3-и сутки. На 6-е сутки пациентка выписана. Перед выпиской сделано контрольное КТ исследование. (Рисунок 13)

Рисунок 13. Левая почка размерами 11,0*5,0*4,6см. Конкрементов не выявлено. В артериальную и венозную фазу четко контрастируется корковый и мозговой слои почки. В нижнем сегменте по латеральной поверхности определяется гиподенсивный участок размером 3,6*2,7см. В области ранее расположенной ангиомиолипомы определяется участок с наличием «вакуум»-дефекта размером 3,1*1,8см., с наличием тонкостенных перегородок. Наружные стенки образования утолщены на отдельных участках до 0,7см. Экскреторная функция почки сохранена. ЧЛС и мочеточник не расширены

Небольшое количество больных и крайне малые сроки наблюдения на данном этапе не позволяют нам делать собственные выводы об эффективности методики. По данным литературы пятилетняя безрецидивная выживаемость после криоаблации рака простаты составляет до 90%, 78% и 62% при низкой, средней и высокой степени риска соответственно (J. Stephen Jones, MD, FACS, 2010). Для рецидивного заболевания этот показатель доходит до 60-70% (Pontones MJL 2007). Из осложнений стоит отметить высокий риск развития импотенции – 80-95%. Другие осложнения встречаются значительно реже – недержание мочи – 5-7%, «бахромчатая уретра», вызывающая инфравезикальную обструкцию – 5-13%, свищи возникают не более, чем в 0,5% случаев (Pontones MJL 2007). Для опухолей почки безрецидивная выживаемость (в среднем 20 мес. наблюдения) составляет 90-95% (AUA Guidelines: 2009). Серьезные осложнения, такие как кровотечение (требующее переливания компонентов крови), мочевой затек (уринома) или другие осложнения, требующие конверсии в открытую операцию встречаются в 2%, менее серьезные (боль, инфицирование раны ит.п.) – в 9-10% случаев(AUA Guidelines: 2009). Стоит отметить щадящее воздействие криоаблации на непораженную опухолью паренхиму – по данным Turna функция почки снижается на 6%, в то время как после лапароскопической резекции – в среднем на 26%. В связи с промораживанием перипростатической клетчатки ряд авторов предлагает выполнение криоаблации и при местнораспространенном раке, однако этот вопрос ещё недостаточно изучен.

Криоаблация является эффективным радикальным методом лечения локализованного рака простаты а также малых опухолей почек, с хорошими результатами специфической выживаемости и биохимического контроля заболевания и небольшим числом осложнений, тем не менее в связи с высоким риском развития эректильной дисфункции метод в большей степени применим к пациентам более старшего возраста. Безусловным преимуществом является незначительное воздействие на почечную паренхиму, что делает криохирургию методом выбора у больных со сниженной функцией почек, единственной почкой или множественными опухолями. Следует отметить возможность проведения повторных процедур криоаблации, а также применимость в случае рецидива после других методов (хирургических, лучевых). Эффективность во многом зависит от правильного отбора пациентов со строгим соблюдением техники выполнения на всех этапах операции, а также динамическим контролем температуры в зоне операции и окружающих тканях.

Фоторепортаж из операционной НИИ урологии

Аппарат для криоаблации SeedNet Gold (вид сзади)	Аппарат для криоаблации SeedNet Gold (вид спереди)
Установка для проведения криоигл под контролем ТРУЗИ	Установка для проведения криоигл под контролем ТРУЗИ с трансректальным датчиком
К аппарату SeedNet Gold подключены криоиглы	Система для нагрева уретрального катетера во время криоаблации предстательной железы
Доктор Питер Нилунд (Финляндия)	Сотрудники НИИ урологии и приглашенные гости
Кешишев Н. Г. (зав. инновационным отделом НИИ урологии), Абдуллин И. И. (НИИ урологии), Жернов А. А. (зав. отделом онкоурологии НИИ урологии), Mark Schoenmakers (Galil Medical, Голландия)	Абдуллин И. И., зам. директора НИИ урологии профессор Чернышев И. В., Жернов А. А. (зав. отделом онкоурологии)
Шадёркин И. А. (НИИ урологии), Питер Нилунд (Финляндия)	Криоаблация опухоли почки. Питер Нилунд (Финляндия) устанавливает криоиглы, Фатихов Р. Р. (НИИ урологии), Абдуллин И. И. (НИИ урологии) проводит лапароскопический доступ к почке
Криоаблация опухоли почки. Этап заморозки опухоли	Dennis van der Molen, Mark Schoenmakers (Galil Medical, Голландия) и Корякин А. В. (НИИ урологии)