Аполихин О.И.

В своем докладе Олег Иванович отметил, что в последнее время отмечается снижение продолжительности жизни населения России по сравнению с мировой статистикой. При этом мужчины живут на 13 лет меньше, чем женщины. Это связано с наличием большого количества стрессов, повышенного риска травматизма, вредных привычек, алкоголизма и других факторов. Отмечается снижение рождаемости, что в совокупности с вышеперечисленными факторами отрицательно сказывается на численности населения России.

Довольно не последнюю роль при этом играет образ жизни, который может приводить к возникновению метаболического синдрома. Метаболический синдром, в свою очередь, ведет не только к патологии сердечно-сосудистой систем, но и влияет на половую и репродуктивную функции мужчин.

По мнению автора доклада, целью, на которую должно быть направлены усилия зравоохранения, должна стать первичная профилактика этих состояний. Именно это позволит более эффективно и рационально расходовать государственные средства, которые на сегодняшнией день, в первую очередь, тратятся на вторичную и третичную профилактику заболеваний.

Действия должны быть направлены на пропаганду здорового образа жизни, проведение санитарно-просветительской работы, развитие системы оздоровления молодого населения, активного отдыха, отказа от вредных привычек, улучшения социального и материального состояния населения России.

Ефремов Е.А.

Тишова Ю.А.

С этим докладом выступила к.м.н., сотрудник кафедры эндокринологии ФПКМР РУДН Тишова Юлия Александровна. Доклад представил результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, целью которого было оценить влияние коррекции гипогонадизма в лечении метаболического синдрома у мужчин. Результаты представленного исследования показали необходимость определения уровня тестостерона всем мужчинам с ожирением и метаболическим синдромом, а также необходимость коррекции гипогонадизма, поскольку такая терапия оказывает положительный эффект в отношении компонентов метаболического синдрома

Жернов А.А.

У этой же популяции мужчин (старше 50 лет) имеется повышенный шанс заболеть раком предстательной железы и умереть от рака предстательной железы. Причем с возрастом этот риск также повышается.

Поэтому перед урологами появляется серьёзная дилемма: с одной стороны, с увеличением возраста возрастает популяция мужчин, имеющих риск развития метаболического синдрома, диабета и ишемической болезни сердца и нуждающихся в коррекции андрогенодефицита, а с другой стороны, у этих же самых мужчин повышается риск развития латентного или клинического рака простаты.

В связи с этим особую актуальность приобретают 3 вопроса:

1. Можем ли мы проводить терапию андрогенами мужчинам, имеющим повышенный риск развития РПЖ?
2. С увеличением доли ранних стадий рака простаты в структуре онкологических заболеваний нам всё чаще приходится задумываться: можно ли назначать препараты тестостерона пациентам, считающихся излеченными от рака простаты и страдающих от дефицита тестостерона?
3. Кроме того, все чаще мы сталкиваемся с проблемой развития метаболического синдрома при проведении гормональной терапии по поводу рака простаты.

Как известно, важными составляющими метаболического синдрома являются ожирение и дислипидемия. Причем в этой возрастной группе частота развития этих нарушений составляет 70-90%. В исследовании, проведенном в 2001 году, выявлено, что в возрасте старше 50 лет нарушения обмена липидов и ожирение являются одним из основных компонентов метаболического синдрома.

С недавних пор стало известно, что жировая ткань – это не только пассивный резервуар с запасом энергетических субстанций. Она обладает эндокринной и метаболической активностью, способной влиять на развитие некоторых форм опухолей. А также есть исследования, которые установили, что ожирение связано с развитием более агрессивного рака простаты, повышенной частотой рецидивов и увеличением показателей смертности.

Таким образом, ожирение является значительным фактором риска развития многих социально значимых заболеваний, в том числе, и рака простаты. Точные механизмы такого влияния еще не определены, однако кое-что уже известно.

Как было выяснено, ожирение приводит к целому ряду нарушений и изменений физиологических параметров, которые в свою очередь вызывают развитие более агрессивной опухоли.

Ожирение вызывает повышение выработки лептина, VEGF, IL-6, TNF и снижению продукции адипонектина, которые участвуют в дифференцировке клеток, апоптозе, клеточной пролиферации и ангиогенезе.

На развитие опухоли может влиять и выброс воспалительных цитокинов – таких, как фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-6. Кроме того, фактор некроза опухоли сам по себе может увеличивать концентрацию интерлейкина-6 и лептина и способствовать развитию инсулинрезистентности. В свою очередь, инсулинорезистентность с гиперинсулинемией вызывает повышение уровня IGF-1. Как известно, IGF-1 ин витро обладает митогенной и антиапоптотической активностью и стимулирует рост андроген-независимых клеток и может служить фактором роста для многих злокачественных опухолей.

Более того, ожирение может вызвать трудности при ректальном пальцевом или ультразвуковом исследовании, что также может затруднить раннюю диагностику рака.

Снижение сывороточных концентраций ПСА у мужчин с ожирением возможно связано со снижением андрогенной активности или с гемодилюцией при увеличении объёма циркулирующей плазмы. Подобное снижение ПСА может осложнить раннюю диагностику рака простаты, поскольку было наглядно продемонстрировано, что у большого процента пациентов с излишним весом, у которых при скрининге обнаружен ПСА не более 4 нг/мл, в дальнейшем выявлен более агрессивный РПЖ и на сравнительно более поздней стадии.

Ароматизация андрогенов происходит под воздействием ароматазы Р-450 в жировой ткани, что снижает уровень тестостерона и повышает содержание циркулирующих эстрогенов. И хотя было доказано, что подобный дисбаланс половых гормонов связан с развитием распространённых и низкодифференцированных опухолей, непосредственная роль андрогенов и их влияние на развитие и течение рака простаты противоречивы.

Как известно, тестостерон влияет на пролиферацию и дифференцировку клеток предстательной железы. Однако, андрогены индуцируют митоз или апоптоз только через ДГТ, образующийся под воздействием 5-альфа-редуктазы и связывающийся с андрогенным рецептором ядра клетки. Причем уровень тестостерона не коррелирует с внутриклеточным содержанием ДГТ. Хотя, у больных раком простаты не выявлено корреляции между содержанием тестостерона в крови, ПСА и стадией заболевания. Более того, целый ряд исследований показал, что низкий уровень тестостерона в крови ассоциируется с более высокими показателями шкалы Глиссона, более злокачественным течением заболевания и худшим эффектом терапии.

До настоящего времени не проведено ни одного исследования с длительным периодом наблюдения. Однако, несколько небольших исследований от 12 месяцев до 3,5 лет исследовали уровень ПСА и частоту возникновения рака при ЗГТ. При этом, например, Dean и др. обнаружили рак только у 3 из 371 пациента, получавших ЗГТ. Также некоторыми исследователями выполнена оценка терапии тестостероном у пациентов, имеющих высокий риск развития рака простаты, и было доказано, что частота выявления рака простаты у этих мужчин не превышает частоту выявления этого заболевания при рутинном скрининге здорового населения. Кроме того, 3 небольших исследования подтвердили, что в избранных случаях терапия тестостероном может применяться при гипогонадизме после радикального лечения РПЖ.

В настоящее время согласительным комитетом, объединившим экспертов из Международного общества андрологов, Международного общества по изучению возрастных изменений у мужчин, Европейской Ассоциации урологов, Европейской академии андрологии, Американского Общества андрологов, выработаны Согласительные рекомендации по заместительной гормонотерапии. Основные положения звучат следующим образом:

• Нет убедительных доказательств, что ЗГТ увеличивает риск РПЖ
• Не доказано, что ЗГТ конвертирует субклинический РПЖ в клинический, однако есть четкое подтверждение, что тестостерон стимулирует рост и усугубляет симптомы местно-распространенного и метастатического рака простаты
• В настоящее время адекватными исследованиями и длительным наблюдением не определено, имеется ли дополнительный риск терапии тестостероном.
• Мужчины старше 45 лет должны быть поставлены в известность о степени риска и тщательно мониторированы
• Мужчины, успешно излеченные от РПЖ и страдающие гипогонадизмом, являются потенциальными кандидатами для ЗГТ после клинического и лабораторного подтверждения выздоровления.
• Риск и польза терапии тестостероном должны подробно обсуждаться с пациентом, за которым необходимо установить тщательное наблюдение.

Гусакова Д.А.

Евдокимов В. В.