ПРИКАЗ
От « 27 » августа 2001 Москва № 344 / 76
”Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации“

Введение

Прогресс в информационных и телекоммуникационных технологиях создал базу для принципиально нового направления в организации и оказании медицинской помощи населению - телемедицины (ТМ). Одновременно, стратегически важной задачей в условиях реформирования здравоохранения стала организация принципиально нового взаимодействия лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) со специализированными учреждениями здравоохранения путем дистанционного оказания высококвалифицированной помощи населению, используя современные компьютерные технологии и интеллектуальный потенциал лучших клиник в условиях сокращения коечного фонда при одновременном ускорении лечебно-диагностического процесса.

В настоящее время не все больные, нуждающиеся в высоко квалифицированной помощи для решения вопросов диагностики и лечения, своевременно направляются в соответствующие научные центры федерального или межрегионального уровней. Это определяется многими факторами, среди которых не последнюю роль играет географическая протяженность нашей страны. В то же время, не всегда существует необходимость очной консультации и лечения в таких центрах. Иногда достаточно полноценного обсуждения клинических проявлений болезни лечащим врачом с коллегами из специализированного учреждения или с врачами областной больницы, что позволяет заменить потребность в направлении консультанта в районный центр с использованием санитарной авиации. И в этом неоценимую помощь может оказать использование телемедицинских технологий (ТМТ).

Телемедицинские технологии - это лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий ("медицина на расстоянии"). Телемедицинские технологии составляют ресурсосберегающий комплекс, применяемый для оказания медицинских услуг населению, обучения и повышения квалификации врачей, решения задач управления здравоохранением, пропаганды здоровья и обучения населения основам медицинских знаний, для оказания первичной помощи, профилактики заболеваний, оздоровления, лечения и реабилитации.

Телемедицина, будучи с формальной точки зрения прямым продолжением существовавшей ранее дистанционной диагностики, развивается на качественно иной основе и предполагает возможность диалога (видео и аудио контакт) между специалистами, включая анализ статической (рентгенограммы, ЭКГ, ЭЭГ и др.) и динамической (видео- и аудио-фрагменты) информации о больном. Возможность совместного обсуждения всего комплекса медицинских данных предоставляет система видеоконференц-связи (ВКС).

Основные направления применения ТМ технологий:

1. Телемедицинская консультация / теленаставничество (связь организуется по схеме ”точка - точка“, что обеспечивает обсуждение больного лечащим врачом с консультантом / методическую помощь специалиста или преподавателя врачу или студенту).
2. Телемониторинг (телеметрия) функциональных показателей (связь организуется по схеме ”много точек - точка“, когда данные многих пациентов передаются в консультативный центр).
3. Телемедицинская лекция / семинар (связь организуется по схеме ”точка - много точек“, при которой лектор (преподаватель) может обращаться ко всем участникам одновременно, а они, в свою очередь, могут обращаться к лектору, при отсутствии возможности общаться друг с другом).
4. Телемедицинское совещание / консилиум / симпозиум (связь организуется по схеме ”многоточки“ (сети), в результате чего все участники могут общаться друг с другом).

Эти направления обеспечивают, соответственно, реализацию: консультаций в ходе лечебно-диагностического процесса / эвакуационных мероприятий или обучения (1), контроля жизненно важных функций организма (2), образовательных (в том числе популярных) лекций и семинаров, дистанционного тестирования / экзаменов (3), обмена мнениями (отчета) при дистанционном проведении коллегий (совещаний, советов), медицинских консилиумов, научных заседаний (4).

В зависимости от участников и используемых средств различаются следующие варианты телемедицинских консультаций:

1. Врачебная телемедицинская консультация (специалист консультирует врача с больным / врача без больного).
2. Телемедицинское функциональное / лабораторное обследование (передача объективных данных о больном с медицинской аппаратуры).
3. Советы спасателям (врач-специалист консультирует сотрудников мобильных спасательных отрядов).
4. Советы населению (предоставление жителям возможности советоваться с врачом).

Развитие телемедицинских технологий основано на передовых информационных и телекоммуникационных технологиях. Телемедицинские технологии должны функционировать в рамках действующего законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов в области охраны здоровья населения, медицинского образования, информатики и связи. Функционирование ТМ систем осуществляется в рамках действующего законодательства Российской Федерации (в том числе, законодательства об охране здоровья, об информации, информатизации и защите информации, о связи) при обязательном наличии у телемедицинского центра (ТМЦ) сертификата (лицензии) Минздрава России. Телемедицина несомненно может оказать значительное воздействие на систему лечебно-профилактической помощи населению, на управление системой здравоохранения и повышение эффективности ее функционирования в чрезвычайных ситуациях, на развитие науки, на внедрение новых медицинских технологий, на подготовку и усовершенствование кадров. Цель Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации

1. Концепция определяет позицию Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук в вопросах использования и развития телемедицинских технологий.
2. Концепция определяет принципы функционирования телемедицинских центров на территории Российской Федерации.
3. Концепция обеспечивает методологическую поддержку в реализации телемедицинских технологий.
4. Концепция определяет основные направления использования телемедицинских технологий.
5. Концепция определяет нормативно-правовые аспекты применения телемедицинских технологий.
6. Концепция определяет роль головных научных учреждений и образовательных учреждений высшего профессионального образования в реализации телемедицинских технологий.
7. Концепция определяет взаимодействие участников телемедицинского сообщества в вопросах реализации телемедицинских технологий.

Развитие телемедицинских технологий на разных уровнях Телемедицинские технологии должны занять свое место в системе оказания медицинской помощи населению на глобальном и локальном уровнях. Создание ТМ сети здравоохранения на уровне Минздрава России, федеральных округов и субъектов Российской Федерации должно стать основой существенного повышения эффективности управления отраслью. Телекоммуникационное обеспечение управленческой деятельности аппарата Минздрава России, ФОМС, окружных координационных советов по здравоохранению и органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации резко повысит управляемость всем комплексом в критических ситуациях. Как технология двойного назначения, ТМ предполагает активное информационное взаимодействие медицинских и спасательных служб различной ведомственной подчиненности. Опыт локальных конфликтов показал, что успех медицинского обеспечения в чрезвычайных ситуациях во многом заключается в тесной интеграции военного и гражданского здравоохранения.

Организационной структурой телемедицины является иерархия ТМЦ, функционирующих самостоятельно или в составе лечебно-профилактических учреждений разных уровней, НИИ, ВУЗов и органов управления здравоохранением всех уровней.

Головные организации по направлениям телеконсультативной помощи и дистанционного обучения

В области телемедицины роль головных организаций по направлениям сводится к следующим основным функциям:

• консультативная помощь по конкретным разделам медицины;
• оперативная организация консультативной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
• организационно-методическое обеспечение вопросов непрерывного дистанционного повышения квалификации врачей и обучения студентов.

По мере развития телекоммуникационных сетей в разных регионах страны все более актуальной проблемой становится интеграция возникающей сотовой структуры, что обеспечит полноценную систему телеконсилиумов и расширенных заседаний органов управления здравоохранением.

Федеральный уровень

На уровне Российской Федерации телемедицинский центр Министерства здравоохранения России должен обеспечивать:

• связь с окружными координационными советами по здравоохранению, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, с ФОМС, с ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем здравоохранения;
• информационную поддержку ситуационного управления здравоохранением на основе текущего контроля основных медико-демографических показателей состояния здоровья и эпидемиолого-экологических данных;
• оперативное управление организацией медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
• информационное взаимодействие Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФОМС, медицинских служб других министерств и ведомств.

Уровень Федеральных округов

На региональном уровне (Федерального округа) телемедицинский центр должен обеспечивать представителю Минздрава России и окружному координационному совету по здравоохранению:

• связь с Минздравом России и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, а также с ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем здравоохранения Федерального округа и управления в повседневной деятельности;
• оперативное управление организацией медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
• информационно-технологическую поддержку в части анализа состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения и принятия управленческих решений.

Уровень субъектов Российской Федерации

На уровне субъекта Российской Федерации телемедицинский центр должен обеспечивать органам управления здравоохранением, органам государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации и территориальным фондам ОМС:

• связь с Минздравом России, ФОМС, окружным координационным советом по здравоохранению, органами управления здравоохранением и органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора городского и районного уровней, ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем территориального здравоохранения и управления в повседневной деятельности;
• головные функции в отношении региональной (внутритерриториальной) телемедицинской сети;
• оперативное управление медицинской помощью в чрезвычайных ситуациях;
• текущий контроль эпидемиологической ситуации, младенческой смертности и других показателей состояния здоровья детского и взрослого населения, необходимых для оперативного анализа ситуации и принятия управленческих решений;
• информационное взаимодействие с ТФОМС.

Районный уровень

Телемедицинские системы на районном уровне в субъектах Российской Федерации должны предусматривать возможность получения телеконсультаций и дистанционного повышения квалификации врачей центральных районных и участковых больниц, но строиться с учетом географических особенностей, характерных для различных территорий, часто совершенно не сравнимых (к примеру, Воронежская область и Красноярский край). Одновременно следует ориентироваться на различия в инфраструктуре связи различных субъектов Российской Федерации и даже отдельных районов.

Консультативная помощь

Концепция развития телемедицины для обеспечения дистанционной консультативной помощи экономически целесообразна и наглядно продемонстрировала свою жизнеспособность в высокоразвитых странах. Телеконсультации особенно важны в отношении социально значимых и трудно дифференцируемых заболеваний, диагностика, лечение и прогноз при которых представляют значительные трудности и зачастую сопровождаются ошибками. Формирующаяся российская телемедицинская сеть обеспечивает доступ к специализированной помощи больным территориально удаленных лечебно-профилактических учреждений . Ряд научных учреждений и регионов начали самостоятельно разрабатывать и реализовывать различные подходы к оказанию телемедицинских услуг. ТМЦ на федеральном уровне созданы в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, НИИ хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Российской военно-медицинской академии, Всероссийском научном центре хирургии РАМН, Центральной клинической бассейновой больнице Государственного медицинского центра Минздрава России и других. Региональные ТМ системы созданы в Воронежской, Архангельской, Самарской, Иркутской областях, в Республике Карелия, в Алтайском крае. В рамках телемедицинской системы ВКС ”Москва - регионы России“ с федеральными институтами взаимодействуют ТМЦ в Республиках Мордовия, Якутия (Саха) и Бурятия, в Нижегородской, Тюменской, Оренбургской областях, в Ставропольском крае и других. Существуют ТМ сети, объединяющие ряд бассейновых больниц, стационары системы МПС России. Расширение сети телемедицинских центров обеспечит возможность проведения телеконсультаций по широкому спектру патологии.

Первоочередными задачами телемедицины в области обеспечения консультативной помощи в настоящее время являются:

• консультации сложных больных на различных этапах оказания помощи;
• экстренные консультации больных, находящихся в критическом состоянии;
• консультации в процессе оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях;
• догоспитальное консультирование больных для уточнения предварительного диагноза / метода лечения и решения вопроса о месте и сроках предстоящего лечения.

Обеспечение телеконсультативной помощи при решении вопросов диагностики, лечения (в том числе хирургического), реабилитации больных предполагает возможность работы в режимах on-line и off-line, т.е. непосредственно в момент обращения или в виде отсроченной консультации в согласованное время, а также в форме обмена данными и мнениями по электронной почте. Необходимым условием является обеспечение консультанта полноценной исходной информацией (идентичной с имеющейся у лечащего врача) для принятия решения (выдачи заключения) по диагностике, плану дальнейшего обследования и лечению пациентов. Данный подход, при работе в режиме видеоконференции, предполагает возможность прямых консультаций в процессе оперативного вмешательства и даже дистанционное проведение операции (телехирургия) при определенном уровне технического оснащения.

Действующие ТМЦ отличаются методическими подходам, уровнем технологии, принципами организации работы. Учитывая важность обсуждения видеоданных в сочетании с речевым контактом врачей в процессе их анализа, должны поддерживаться технические решения, обеспечивающие такую возможность на основе общепринятых стандартов представления и передачи информации.

При чрезвычайных ситуациях, наряду с использованием ТМЦ ЛПУ, должно предусматриваться применение мобильных систем для экстренной телеконсультативной поддержки врачей специализированных бригад Всероссийского центра медицины катастроф ”Защита“ Минздрава России:

• по поводу уточнения диагноза и / или тактики ведения на различных этапах;
• в отношении целесообразности транспортировки пострадавших в специализированное учреждение;
• при оказании помощи (в том числе в процессе оперативного вмешательства).

Одной из важных задач экстремальной телемедицины является консультация спасателей (ЦЕНТРОСПАС МЧС и др.) по первичной медицинской помощи пострадавшим. При взаимодействии с медицинскими службами силовых ведомств в мирное и военное время предполагается проведение телеконсультаций центральными и полевыми госпиталями МВД России, Минобороны России, со специализированными учреждениями здравоохранения Минздрава России и РАМН.